|
|
| Пространство без табачного дыма |
|
|
Оказание медицинской помощи ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ по ПРОФИЛАКТИКЕ И ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ
|
18.09.2013 |
Введение
Курение табака – серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. В России распространенность регулярного курения по данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака достигла 39,4%: 60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин, и Россия занимает одно из первых мест по потреблению табака в мире.
По данным ГНИЦ профилактической медицины доля заболеваний, вызванных курением табака, в общей заболеваемости составляет 30% для мужчин и 4% для женщин, - сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) - 2,1% для мужчин и 3% для женщин, злокачественных новообразований (ЗН) - 52,1% для мужчин и 5,2% для женщин. Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) среди курящих мужчин в возрасте 40–59 лет и женщин в возрасте 30–69 лет в три раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения.
Курение способствует высокому уровню смертности населения России, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы, и низкой продолжительности жизни, которая в России самая низкая среди 53 стран Европейского региона ВОЗ.
Курение убивает половину курильщиков. В России ежегодно гибнут более 300 000 человек от болезней, связанных с потреблением табака, при этом трое из четырех умирают в возрасте 35-69 лет.
3 июня 2008 г. Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака и приступила к реализации основных положений Конвенции и осуществлению государственной политики против потребления табака на 2010–2015 годы, утвержденной в 2010 году. Это применение ценовых и неценовых мер по сокращению спроса на табак, защита от воздействия табачного дыма, регулирование состава и раскрытия состава табачных изделий, их упаковка и маркировка, запрет рекламы.
В этой глобальной работе по борьбе с табаком задача медработников первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) – информирование населения о вреде табака и помощь в предупреждении и прекращении курения, тем более, что табачная зависимость официально признана нозологической формой в МКБ-10, как психическое и поведенческое расстройства, вызванные употреблением табака.
Курение - единственный модифицируемый фактор риска ряда социально-значимых болезней, как ССЗ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ЗН и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), которые можно предотвратить. Многие из этих болезней, закладываясь в детстве или в юности в силу наследственно-конституциональных причин, впоследствии реализовываются под воздействием внешних факторов, из которых курение самое распространенное, агрессивное, но в то же время - предотвратимое. Прекращение курения приводит к снижению риска смерти от сердечно - сосудистых заболеваний на 50%, в то время как пожизненный прием дорогостоящих гипотензивных препаратов или статинов только на 25-35% и 25-42%, соответственно. Поэтому наиболее актуальным представляется комплексный подход к профилактике заболеваний, связанных с курением с учетом раннего выявления факторов риска и/или признаков этих болезней и применением мер по предупреждению или прекращению потребления табака.
Для разработки и реализации эффективной профилактики болезней, связанных с курением среди населения, необходимо комбинирование политических мер и индивидуальных и популяционных стратегий, а также формирование приоритетов, направленных на управляемые факторы риска. Несомненно, важнейшее значение для профилактики возникновения и прогрессирования этих болезней имеет прекращение потребления табака, предупреждение закуривания и снижение риска пассивного курения. Своевременное выявление и предупреждение факторов риска, способствующих формированию болезни, в частности курения, требует широкого спектра мер с вовлечением различных секторов общества. Профилактические меры должны быть дифференцированными в разных группах риска.
Отсутствие четкой антитабачной политики и научно-обоснованного комплексного алгоритма управления риском, связанным с потреблением табака в системе здравоохранения, затрудняет успешное решение проблем среди населения по снижению риска заболеваний, связанных с потреблением табака. Целевыми группами в таких программах должны стать не только сами курящие, но и их окружение, а также группы лиц, наиболее чувствительные (с низкой толерантностью) к неблагоприятному воздействию табака. Разработка и оптимизация комплексных подходов к решению проблемы особенно важны в условиях реформирования службы здравоохранения в нашей стране.
Для повышения эффективности профилактического процесса по предупреждению болезней, связанных с курением, наряду с индивидуальной профилактикой: лечением табакокурения, необходимы внедрение жесткой антитабачной политики в системе здравоохранения, а также разработка популяционной стратегии комплексных вмешательств по профилактике болезней, связанных с курением.
Цель, задачи методических рекомендаций и основные стратегии оказания медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП
Цель методических рекомендаций – формирование комплексного подхода к оказанию медицинской помощи в учреждениях ПМСП по профилактике и лечению табакокурения и снижению риска развития заболеваний, связанных с потреблением табака. Методические рекомендации направлены на внедрение оказания медицинской помощи по преодолению табакокурения и расширение оказания медицинской профилактической помощи медработниками учреждений ПМСП разного уровня в отношении целенаправленной профилактики болезней, связанных с курением, в особенности в группах повышенного риска этих болезней. Рекомендации содержат алгоритм выявления факторов риска развития хронических неинфекционных болезней, связанных с курением, для их комплексной целенаправленной профилактики.
Стратегии оказания медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП
Для эффективной организации медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП необходим комплексный подход к проблеме, включающий:
- внедрение антитабачной политики в лечебно-профилактических учреждениях: создание среды, свободной от табачного дыма, запрет на курение в ЛПУ, стимулирование курящего персонала отказаться от курения и оказание им помощи, создание системы отчетности и контроля над курящими пациентами;
- вовлечение и обучение руководства и персонала ЛПУ к внедрению антитабачной политики и оказания квалифицированной медицинской помощи в лечении табачной зависимости на всех уровнях (участковый врач, врач общей практики, врачи-специалисты, фельдшерские здравпункты, специализированные приемы по оказанию помощи по отказу от курения – кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры здоровья);
- просвещение населения - стимулирование населения к отказу от курения, поощрение персонала, пациентов и их семьи сделать свои дома свободными от табачного дыма, формирование однонаправленного взаимодействия на территориальном уровне между лечебно-профилактическими учреждениями и центрами медицинской профилактики;
- оказание помощи в лечении табакокурения: применение системы регистрации курящих пациентов, профилактическое консультирование, лечение табачной зависимости и динамическое наблюдение.
Оказание медицинской помощи по прекращению потребления табака и профилактике болезней, связанных с курением в учреждениях ПМСП
Алгоритм организации медицинской помощи по профилактике и прекращению потребления табака в учреждениях ПМСП
Комплексный метод профилактики и лечения табакокурения и профилактики заболеваний, связанных с курением подразумевает:
1) выявление лиц - активно курящих и подвергающихся действию окружающего табачного дыма,
2) ранее выявление факторов риска развития болезней связанных с курением и формирование целевых групп для лечения табакокурения,
3) оказание целенаправленной мотивационной поддержки по прекращению курения по стратегии краткого вмешательства,
4) диагностику статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения,
5) предоставление дифференцированной помощи по отказу от курения – с учетом интенсивности курения, степени табачной зависимости и готовности отказаться от курения.
В условиях первичного звена здравоохранения этот комплекс мероприятий реализовывается на всех уровнях поликлинической помощи, связанных между собой системой распределения (направления) пациентов, начиная с регистратуры и/или кабинета доврачебного контроля, где выявляется факт курения (активного или пассивного) и делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.
Основной объем помощи по профилактике и преодолению курения осуществляется на этапе участкового врача / врача общей практики/ терапевта или специалистов и на этапе кабинета медицинской профилактики / специализированной помощи, в зависимости от того, куда в первую очередь направляется пациент.
Однако каждое из вышеуказанных подразделений вносит свой вклад в выявление, информирование курящих пациентов и мотивирование их к отказу от курения.
Задачи регистратуры - информировать курящих пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу (кроме обращений в ситуациях, угрожающих жизни) об имеющейся (при наличии таковой) в учреждении возможности оказания медицинской помощи по отказу от курения.
Задачи кабинета доврачебного контроля - уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко проинформировать о вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье, и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении.
Алгоритм организации оказания медицинской помощи курящим пациентам
Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей подробно описаны в п.3.2 настоящих рекомендаций. Врачам принадлежит основная роль в выявлении, регистрации курящих пациентов, их мотивировании к отказу от курения и в предоставлении медицинской помощи в отказе от курения всем пациентам, изъявившим желание и готовность отказаться от потребления табака, а также профилактике болезней связанных с курением. Кроме того, именно к участковым врачам и терапевтам в первую очередь направляется большая часть пациентов, обратившихся в учреждение ПМСП из регистратуры, КДК, центров здоровья (по основной причине обращения), а значит, именно врачи-терапевты являются первым рубежом оказания медицинской профессиональной помощи по профилактике и отказу от курения пациентам.
Задачи врачей нетерапевтических специальностей - уточнять и фиксировать во всех случаях обращения пациента факт курения, провести краткое консультирование и настоятельно порекомендовать пациенту отказаться от потребления табака, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения, направлять в кабинет медицинской профилактики для получения специализированной помощи по отказу от курения.
В кабинетах/отделениях медицинской профилактики, оказывается медицинская помощь в отказе от курения и в коррекции факторов риска ХНИЗ по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдении – «3Д» (п.3.3 настоящих рекомендаций). При правильно реализуемой антитабачной политике учреждения ПМСП, в кабинеты/ отделения медицинской профилактики курящие пациенты направляются из регистратуры, КДК, от участковых врачей и специалистов терапевтических специальностей (в случае, если те сами не проводят лечение табакокурения), от специалистов не терапевтических специальностей, а также из прикрепленных к учреждению ПМСП организованных коллективов.
Объем медицинской помощи по преодолению потребления табака на уровне участкового врача (общей практики) и врачей терапевтического профиля
На уровне участкового врача, врача общей практики осуществляется:
- активное выявление курящих, в том числе и лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма (пассивных курильщиков),
- регистрация результатов в амбулаторной карте пациента (на специальный вкладыш с прикреплением метки о факте курения на карту). Также в карте регистрируются дальнейшие действий врача в отношении пациента - например, оказана помощь в преодолении потребления табака или пациент направлен в кабинет медицинской профилактики,
- выявление факторов риска развития хронических неспецифических заболеваний (включая генетические, конституциональные, детского анамнеза), а также ранних признаков ХНИЗ и риска развития хронических неспецифических заболеваний, формирование целевых групп для лечения табакокурения,
- оценка риска сердечно-сосудистой и бронхо-легочной заболеваемости и смертности (включая применение системы оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний SCORE и спирометрии) – обязательные процедуры на этом этапе,
- оказание целенаправленной мотивационной поддержки по предупреждению или прекращению курения, с использованием результатов обследования пациента,
- оказание помощи по отказу от потребления табака в виде краткого консультирования (стратегия краткого вмешательства),
- оказание помощи по отказу от потребления табака в виде интенсивного консультирования и/или медикаментозной терапии при желании и готовности пациента приступить к лечению табачной зависимости,
- направление пациента на специализированный прием по отказу от курения (кабинета медицинской профилактики) для формирования мотивации и готовности к отказу от курения и лечения табакокурения – если пациент не готов к лечению табакокурения,
- регистрация действий по оказанию помощи в отказе от потребления табака в амбулаторной карте,
- осуществление контроля и наблюдения за пациентами, потребляющими табак и регистрация результатов.
На уровне специалиста: пациенты с высоким риском развития отдельных ХНИЗ или с признаками этих болезней, помимо дальнейшей коррекции потребления табака, также направляются под наблюдение терапевта или соответствующих специалистов по основному заболеванию. Если пациент находится под наблюдением врача-специалиста, то комплекс мероприятий по оказанию помощи в отказе от потребления табака, описанный выше, проводится соответствующим специалистом.
Метод активного выявления и регистрации факта курения, а также активное выявление факторов риска или ранних признаков болезней, связанных с курением, определения риска смертности от ХНИЗ позволяет:
1) обратить внимание самого курящего на собственную вредную привычку, на угрозу его личному здоровью и подготовить его к отказу от курения,
2) врачу выявить наиболее подверженных к развитию заболеваний, связанных с курением пациентов, и применить в их отношении более интенсивные мероприятия по преодолению потребления табака,
3) выявить ранние симптомы ХНИЗ и предпринимать меры для их дальнейшей профилактики и/или лечения,
4) дисциплинировать и пациента, и врача в объединении усилий в борьбе против табакокурения.
С другой стороны, табачная зависимость – это хроническое заболевание поведенческого характера. Это значит, что лечению табачной зависимости должно быть уделено такое же пристальное внимание, время и средства, как другим видам хронической патологии. Как любое хроническое расстройство, табачная зависимость требует длительного и систематического врачебного вмешательства и контроля. Рецидивы в лечении табачной зависимости – явление, отражающее хроническую природу зависимости, и не означает провала врача или пациента. Вот почему активное выявление табакокурения и оказание помощи по преодолению табачной зависимости – неотъемлемая часть работы сотрудников первичного звена здравоохранения и должно осуществляться как на этапе участкового врача и специалистов, так и в условиях специализированных приемов/ кабинетов медицинской профилактики.
Объем медицинской помощи и мероприятия по преодолению потребления табака на уровне специализированного приема
Отделения и кабинеты медицинской профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также кабинеты медицинской профилактики, организованные в рамках центров здоровья, осуществляют основную работу в оказании специализированной медицинской помощи курящим в преодолении табачной зависимости и превращении потребления табака.
Диагностика статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения, формирование мотивации к отказу от курения. Определяется:
- интенсивность курения,
- анамнез курения: начало курения, стаж, и предыдущий опыт отказа от курения,
- уровень окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе,
- степень никотиновой зависимости (Тест Фагестрема),
- степень готовности к отказу от курения,
- статус курительного поведения.
Эти диагностические меры кроме основного предназначения также помогают начинать разговор об отказе от курения, стимулировать к переосмыслению поведенческих стереотипов, способствуют формированию или повышению мотивации пациента в отношении отказа от курения.
Дифференцированная лечебно-профилактическая помощь. Оказание дифференцированной помощи по отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения, получают мотивационное консультирование – в целях повышения их мотивации и готовности к отказу от курения.
Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие – индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости - медикаментозные и не медикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности кабинета (центра) персоналом и техникой. Однако в кабинете медицинской профилактики как минимум должны предлагать интенсивное поведенческое консультирование в сочетании одним из форм никотин заместительной или иной терапии.
Динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношении пациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака в кабинете медицинской профилактики/ специализированном приеме, регистрируются в карте пациента, и пациент берется под наблюдение – либо работниками кабинета медицинской профилактики, либо передается участковому врачу или специалисту, у кого он наблюдается по основному заболеванию. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяется методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляется путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещений пациентов в ЛПУ.
Диагностика табакокурения и степени никотиновой зависимости в профилактике болезней, связанных с курением
Спирометрия - «золотой стандарт» для диагностики функциональных нарушений внешнего дыхания, отслеживания ее прогрессирования, она необходима для определения риска развития кардиореспираторных заболеваний. Это информативный, простой, стандартизированный, объективный, хорошо воспроизводимый метод оценки ограничения скорости воздушного потока, применимый в ходе профилактических обследований. Спирометрия дает возможность определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, - ОФВ1), а также соотношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ).
Оценка спирометрических показателей проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола.
Значение ОФВ1<80% от должного в комбинации с ОФВ1/ФЖЕЛ<70% после бронходилятаторов, подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, не полностью обратимого.
Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе является более чувствительным показателем ограничения скорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рассматривается как ранний признак этого нарушения у тех пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (≥80%).
Снижение как ОФВ1 так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких идентифицирует подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких. На этом основано мнение, что спирометрия должна рассматриваться как инструмент оценки общего здоровья, а наличие ХОБЛ – независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Поэтому курящего пациента, помимо проведения спирометрии, необходимо также расспрашивать о наличии симптомов ХОБЛ.
Измерение концентрации СО в выдыхаемом воздухе
Уровень угарного газа возрастает при курении, вдыхании воздуха с высоким содержанием СО (пожары, промышленные производства, выхлопные газы и пр.). Измерение концентрации СО в выдыхаемом воздухе проводится с помощью СО-анализатора и применяется:
1) для выявления степени «загрязнения» воздуха в легких угарным газом (выявления факта курения),
2) с целью повышения мотивации пациента бросить курить и содействия отказу от потребления табака (контроль динамики состояния, демонстрация опасности курения пациенту).
Пациенту предлагается выдохнуть в трубку (трубки одноразовые, сменные) СО анализатора, результаты немедленно отображаются на дисплее в ppm (микрочастицы на миллион) и в %HbСО (карбоксигемоглобина) и визуально обозначаются соответствующими цветовыми указателями.
Действует система цветов светофора:
- 0-5 ppm – зеленая зона или низкая концентрация СО,
- 5-10 ppm – желтая зона или умеренная концентрация СО,
- выше 10 ppm- красная зона или высокая концентрация СО.
При активном и регулярном курении результаты, как правило, превышают 10-20 ppm, результаты обычно колеблется в пределах 5-10 ppm когда пациент курил 10-12 часов назад, и легкие не успели очиститься от остатков угарного газа. Когда концентрация СО – пределах 5ppm (+1), это означает, что пациент, скорее всего, подвергался воздействию больших концентраций окружающего табачного дыма.
Определение степени никотиновой зависимости.Степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагестрема. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту, для правильного выбора тактики и метода отказа от куреня.
Тест Фагестрема для оценки степени никотиновой зависимости
1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1 сигарету?
Возможные ответы:
- В течение первых 5м,
- В течение 6-30мин,
- 30 мин - 60 мин,
- Более чем 60 мин.
Полученные баллы:
- 3,
- 2,
- 1,
- 0.
2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?
Ответы:
- да,
- нет.
Баллы:
- 1,
-0.
3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?
Ответы:
- первая утром,
- все остальные.
Баллы:
- 1,
- 0.
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
Ответы:
- 10 или меньше,
- 11-12,
- 21-30,
- 31 и более.
Баллы:
- 0,
- 1,
- 2,
- 3.
5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня?
Ответы:
- да,
- нет.
Баллы:
-1,
-0.
6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?
Ответы:
- да,
- нет.
Баллы:
-1,
-0.
Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов:
0-2 – очень слабая зависимость,
3-4 – слабая зависимость,
5 - средняя зависимость,
6-7 – высокая зависимость,
8-10 – очень высокая зависимость.
Оценка степени мотивации отказа от курения может быть проведена с помощью двух простых вопросов (ответы в баллах):
Бросили бы вы курить, если бы это было легко?
- Определенно нет – 0,
- Вероятнее всего, нет – 1,
- Возможно, да – 2,
- Вероятнее всего, да – 3,
- Определенно, да – 4.
- Как сильно вы хотите бросить курить?
- Не хочу вообще – 0
- Слабое желание – 1
- В средней степени – 2
- Сильное желание – 3
- Однозначно хочу бросить курить-4.
Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов – 8, минимальное – 0.
Степень мотивации можно определить следующим образом:
1. Сумма баллов больше 6 – пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения.
2. Сумма баллов от 4 – 6 – слабая мотивация. Пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.
3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.
Дифференцированные лечебно-профилактические программы по преодолению потребления табака.
А) Поведенческие методы лечения табакокурения
Краткое консультирование (Стратегия краткого вмешательства)
На этапе участкового врача/ врача общего профиля в первую очередь применяется профилактическое консультирование и информирование т.н. «Краткий совет» или «Стратегия краткого вмешательства – 5 «С». Этот метод краткого консультирования применяется как ориентир для участкового врача или врача общей практики в консультировании пациента по поводу отказа от курения и повышения мотивации пациента для прекращения потребления табака. Беседа занимает не более 5 минут.
Стратегия краткого вмешательства – 5 «С»
1. Спрашивать. Систематически выявляйте всех курильщиков табака во время каждого их визита. Опросите о статусе курения табака, и регистрируется результат.
2. Сориентировать. Настойчиво убеждайте всех курильщиков табака бросить курить. Четко, настойчиво и с учетом индивидуальности собеседника убеждайте каждого курильщика табака отказаться от курения.
3. Сверить. Определите склонность к попытке бросить курить. Спросите каждого курильщика табака, хочет ли он /она сделать попытку бросить курить в ближайшее время (например, в ближайшие 30 дней).
4. Содействовать. Помогите пациенту бросить курить. Помогите пациенту сделать следующий шаг: направьте на индивидуальную консультацию для помощи по отказу от курения; снабдите пациента информационными материалами.
5. Составить расписание. Составьте расписание посещений или телефонных контактов для отслеживания состояния после курса лечения.
Что затрудняет оказание первичной помощи - краткого консультирования по отказу от потребления табака?
1) Наиболее часто врачи ссылаются на нехватку времени, хотя опыт показывает: чтобы посоветовать и поддержать пациента отказаться от курения нужно не более 3-5 минут в рамках рутинной консультации.
2) Другое препятствие врачи видят в недостатке специальных знаний и навыков в оказании помощи по отказу от курения. Однако в данном случае речь идет о простом совете, основанном на консультировании пациента по вопросу обращения и не требующем специального обучения.
3) Иногда недостаток непосредственных аргументов, важных для данного пациента, может затруднять разговор врача с пациентом об отказе от курения. Однако, при огромном многообразии вредного воздействия потребления табака на организм, врач всегда может обосновать свой совет для конкретного пациента с точки зрения риска развития той или иной проблемы, связанной с куренем.
Дальнейший выбор тактики при лечении табакокурения зависит как от типа курительного поведения пациента, также от его психологической готовности и уровня мотивации отказаться от курения. Лечение табакокурения во всех случаях необходимо начинать с учетом особых психотерапевтических подходов.
Индивидуальное поведенческое консультирование
Так называются более интенсивные, чем краткий совет вмешательства, с продолжительностью более чем 10 минут.
Стратегия индивидуального поведенческого консультирования
1. Спросить, курит пациент или нет. Спрашивать и систематически выявлять всех курильщиков табака во время каждого их визита.
2. Оценить:
- интенсивность, продолжительность, и начало курения: сколько курит сигарет в день, как давно, с какого возраста (пачка-лет),
- степень никотиновой зависимости по тесту Фагестрема,
- степень готовности отказаться от курения,
- уровень социальной поддержки и барьеров к изменению привычек поведения.
3. Регистрировать документально результаты опроса и назначения
4. Посоветовать и помочь отказаться от курения. Учитываются степень интенсивности курения, степень никотиновой зависимости и готовности к отказу от курения:
- подробно проинформировать о целесообразности прекращения курения,
- подробно рассказать о способах отказа от курения и методах самопомощи,
- помочь составить план действий – назначить цель, разобрать методы и тактику достижения отказа от курения, или назначить дополнительный визит для окончательного принятия плана действий и назначения терапии,
- выбрать метод лечения,
- установить график дальнейшего наблюдения
5. Контролировать и отслеживать:
- контролировать выполнение плана действий, корректировать при необходимости,
- оценивать процесс и результаты лечения, корректировать при необходимости.
Что нужно знать для эффективного консультирования и поведенческой поддержки?
Большинство пациентов проходят несколько этапов перед тем, как они прекращают курить. Модель готовности к изменению поведения, предложенная Prochaska & DiClemente или Модель Стадий Изменения помогает понять стадии, через которые проходит каждый курильщик на пути к преодолению курения. Согласно этой модели, в каждый конкретный момент времени курильщики могут переживать одно из четырех состояний относительно решения отказа от курения. Они могут находиться в стадии действия, в стадии готовности, размышления или предразмышления. В каждой стадии готовности к изменению курильщики имеют разные потребности, что необходимо учитывать специалисту, оказывающему им помощь при определении нужной стратегии. Для тех, кто не готов сделать эту попытку, врач должен предпринять усилия, направленные на появление мотивации к отказу от курения.
Схема изменения поведения
Опыт показывает, что курильщики могут «перемещаться» от одной стадии готовности в другую под влиянием самых разных причин. При этом следует помнить, что они могут «перемещаться» как в сторону большей готовности к прекращению курения, так и, наоборот, в сторону большей уверенности в необходимости его продолжения. И на оба эти процесса можно существенно повлиять.
Поведенческое консультирование, основанное на модели изменения поведения
Схема изменения поведения
Курильщики не думают, о прекращении курения и могут сопротивляться любым попыткам даже обсуждать эту тему. Они обычно видят больше позитивных аспектов курения, и им не нравится признавать недостатки. Работа с «не готовыми» курильщиками состоит в том, чтобы поощрить их обдумать «за» и «против» их курения, и обратиться снова, когда они будут готовы обсуждать вопрос о курении.
Мягко подталкивайте пациента к размышлениям о собственном поведении, об опасности и о проблемах связанных с курением. Если пациент как-то настроен, воспринимать информацию, тогда;
- расскажите ему о ваших опасениях как врача,
- не принуждайте его к действиям,
- не проявляйте безразличие и не махните на него рукой,
- обсудите с пациентом причины его курения
- предложите пациенту подумать, что могло бы вызвать у него желание отказаться о курения,
- соберите «анамнез курения».
Стадия размышления
Человек в этой стадии размышляет над выгодами прекращения курения, но также боятся его нежелательных последствий. Курильщики в этой стадии открыты к обсуждению вопросов о курении и о его прекращении. «Не уверенному» курильщику может потребоваться какое-то время для взвешивания "за" и "против" курения, прежде чем аргументы "против" перевесят страхи перед отказом. Некоторые курильщики могут «застрять» на этой стадии и стать «хроническими сомневающимися», если не будет оказана адекватная помощь. Пригласите пациента обсудить их привычку, помочь взвесить "за" и "против" курения и решить, является ли продолжение курения стоящим для них в данный момент. Предоставьте пациентам образовательные материалы – наглядные истории, брошюры, и т д. Наглядные примеры, вызывающие эмоциональный ответ, также могут помочь подтолкнуть пациента к изменениям.
Примеры рекомендаций:
- сложите все окурки в банку и наблюдайте, как это кипа растет,
- посоветуйте пациенту выдохнуть табачный дым на белый носовой платок, и посмотреть как выглядят смолы (примерно такой же эффект достигается при измерении СО в выдыхаемом воздухе),
-покажите фотографии больных с раком рта или гортани…
Стадия готовности к прекращению курения
Курильщики уже приняли решение предпринять серьезную попытку прекратить курение. Эта группа требует более активного вмешательства со стороны медработника, поскольку именно эти люди при благоприятном результате ваших с ним сотрудничества могут «переместиться» в стадию действия. Им необходима информация о том, что следует делать, и чего делать не следует, чтобы достичь результата. «Готовые» курильщики нуждаются и в эмоциональной поддержке, со стороны консультанта, и со стороны близких им людей. «Готовый» к изменениям курильщик может нуждаться в нескольких попытках освобождения от курения, прежде чем он достигнет успеха. Помогите пациенту установить день отказа, желательно в течение 2-х недель и составьте план дальнейшего его наблюдения. Помогите пациенту выбрать наиболее подходящий способ действия. Обсудите предыдущие попытки отказа и используйте их в определении стратегии. Обсудите симптомы отмены и пути их преодоления, возможные барьеры на пути к изменениям. Снабдите пациента образовательными материалами.
Стадия «переход к действию»
Именно в этой стадии курильщик предпринимает действия к прекращению курения. Время пребывания курильщика в этой стадии обычно весьма непродолжительно, хотя иногда курильщику требуются заметные усилия для сохранения состояния свободного от табака в течение ряда месяцев. Хвалите и подбадривайте пациента за попытку отказаться от курения. Не оставляйте его - позвоните в назначенный день отказа или через неделю. Проследите за ситуацией – через две недели и через месяц – чтоб увеличить вероятность «закрепления» результатов. Пересмотрите с пациентом все барьеры и обсудите пути их преодоления. Разбирайте с ним симптомы отмены и подскажите меры для их облегчения. Снабдите пациента необходимыми образовательными материалами.
Стадия устойчивого отказа
Это стадия, которую курильщик должен достичь в долгосрочной перспективе. Поддерживается воздержание от курения, соблазн покурить постепенно снижается и исчезает. Мысли о курении у этих бывших курильщиков могут быть частыми или редкими, хотя могут быть ситуации, когда им хочется закурить. Только пройдя через стадию бывшего курильщика, человек может вновь стать некурящим, каким он был изначально. Поздравьте пациента с отказом от курения, подбодрите и подчеркните, как важно оставаться некурящим. Помогите пациенту составить стратегию избегания срыва. Обсудите благоразумие решения и пользу от изменения поведения. Обсудите текущие и грядущие трудности для сохранения устойчивого результата. Это относиться также к воздействию окружающего табачного дыма и других провоцирующих факторов. Снабдите пациента необходимыми образовательными материалами. |
| Автор(ы): Методические рекомендации, г. М О С К В А, 2012 г. часть 1 |
| Добавил(а): техник |
|
|
| Адрес ЛПУ: |
| 160001, г. Вологда, ул. Октябрьская, д. 40 (вход со двора).
|
| Телефон регистратуры: |
| Приемная (817-2) 72-26-75, vocmp-vologda@yandex.ru |
| Апрель 2024 |
| Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
| 15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
| 22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
| 29 | 30 |
| | | | |
|
|
